Πως αντιμετωπίζεται το σύνδρομο θρομβώσεων μετά από τη χορήγηση του εμβολίου της AstraZeneca;

Αναστάτωση και προβληματισμό έχουν προκαλέσει στην παγκόσμια κοινότητα η αναφορά περιπτώσεων ταυτόχρονα θρομβοπενίας και θρομβώσεων μετά από εμβολιασμό έναντι του SARS-COV-2 με το εμβόλιο της AstraZeneca. Για την κατά το δυνατόν καλύτερη αντιμετώπιση του ασθενούς που θα εμφανίσει τα σχετικά συμπτώματα αυτής της επιπλοκής η Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία εξέδωσε οδηγίες που υπογράφουν ο κ. Ηλίας Κυριάκου, ο κ. Ιωάννης Μπαλταδάκης και η κα Μαρία Παγώνη.

Σύμφωνα με την Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία, στη βιβλιογραφία η επιπλοκή ταυτόχρονης εμφάνισης θρομβοπενίας και θρομβώσεων  αναφέρεται ως Vaccine-Induced Prothrombotic Immune Thrombocytopenia (VIPIT). Παρά τις αναφορές περιπτώσεων εμφάνισης της επιπλοκής VIPIT μετά από τον εμβολιασμό με το εμβόλιο της AstraZeneca, η σχέση του οφέλους από το εμβόλιο για την πρόληψη της λοίμωξης από τον ιό SARS-COV-2 θεωρείται ότι υπερτερεί έναντι του κινδύνου από τις επιπλοκές σύμφωνα με την πλέον πρόσφατη γνωμοδότηση του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκου (ΕΜΑ).

Η συχνότητα εμφάνισης θρομβώσεων σε συνήθεις θέσεις (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση κάτω άκρων, πνευμονική εμβολή) μετά από εμβολιασμό με το εμβόλιο της AstraZeneca δεν διαφέρει από εκείνη στον γενικό πληθυσμό.

Η εμφάνιση θρομβοπενίας χωρίς θρόμβωση μετά τον εμβολιασμό με το εμβόλιο της ΑΖ μπορεί να οφείλεται σε ποικίλα αίτια. Διαχρονικά έχει παρατηρηθεί θρομβοπενία μετά από τη χορήγηση πολλών εμβολίων, τα οποία περιλαμβάνονται στα καθιερωμένα προγράμματα εμβολιασμών σε παγκόσμια κλίμακα.

Το σύνδρομο VIPIT είναι μια πολύ σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή, που έχει συσχετισθεί με το εμβόλιο της AstraZeneca και συνδυάζει θρομβοπενία και θρομβώσεις σε ασυνήθεις θέσεις, συχνότερα στους φλεβώδεις κόλπους του εγκεφάλου και στα σπλαγχνικά αγγεία. Η συχνότητα αναφέρεται σε 1έως 8 περιπτώσεις ανά 1.000.000 δόσεων. Σύμφωνα με τα μέχρι τώρα διαθέσιμα δεδομένα, η επιπλοκή παρουσιάζεται κατά κανόνα σε γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 55 ετών. Ο χρόνος εμφάνισης του συνδρόμου κυμαίνεται από 4 έως 28 ημέρες μετά τον εμβολιασμό.

Με βάση την έως τώρα μελέτη των περιστατικών, θεωρείται ότι ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός είναι ανοσολογικός και ανάλογος της θρομβοπενίας από ηπαρίνη (Heparin Induced Thrombocytopenia/ΗΙΤ). Οφείλεται δε στη δημιουργία αντισωμάτων έναντι του παράγοντα 4 των αιμοπεταλίων (Platelet Factor 4/PF4), χωρίς όμως προηγούμενη έκθεση του ασθενούς σε ηπαρίνη.

Επί του παρόντος, δεν υπάρχει αποδεδειγμένη συσχέτιση του συνδρόμου με προηγούμενο ιστορικό θρόμβωσης, θρομβοπενία ή κληρονομική θρομβοφιλία.

Διάγνωση της επιπλοκής VIPIT

Είναι εξαιρετικής σημασίας η έγκαιρη αναγνώριση του συνδρόμου VIPIT και η κατάλληλη αντιμετώπιση για την αίσια έκβαση των ασθενών.

Οι ασθενείς που εμφανίζουν μόνο θρομβοπενία ή μόνο θρόμβωση μετά τη χορήγηση του εμβολίου ΑΖ συνιστάται να υποβάλλονται στον κατάλληλο κλινικοεργαστηριακό έλεγχο, να λαμβάνουν την ενδεδειγμένη θεραπευτική αγωγή και να είναι σε στενή παρακολούθηση.

Σε κάθε ασθενή που εμφανίζεται με θρομβοπενία (αιμοπετάλια <150.000/μL) και θρόμβωση ή συμπτώματα που μπορεί να σχετίζονται με φλεβική ή αρτηριακή θρόμβωση (ζάλη, επίμονη και σοβαρή κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, εστιακή νευρολογική συνδρομή, κοιλιακό ή θωρακικό άλγος, δύσπνοια, οίδημα και ερυθρότητα σκέλους, ωχρότητα και ψυχρότητα άκρου), εντός 28 ημερών από τον εμβολιασμό, θα πρέπει να διενεργείται ο κάτωθι έλεγχος:

• Γενική αίματος και επίχρισμα για την επιβεβαίωση της θρομβοπενίας και τη διαφορική διάγνωση εναλλακτικών αιτίων αυτής
• Έλεγχος πήξης που περιλαμβάνει PT, aPTT, ινωδογόνο και D-dimers
• Διαγνωστικός απεικονιστικός έλεγχος για ανάδειξη αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης, ανάλογα με τα συμπτώματα του ασθενούς.

Επί αυξημένων επιπέδων D-dimers και θρομβοπενίας (χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα από το επίχρισμα του αίματος) και παρουσίας κλινικών ή απεικονιστικών ενδείξεων θρόμβωσης, θεωρείται πιθανή η διάγνωση VIPIT. Για την επιβεβαίωση του συνδρόμου VIPIT απαιτείται διαγνωστικός έλεγχος για ΗΙΤ, που περιλαμβάνει δύο στάδια:

• Ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του συμπλέγματος PF4 και ηπαρίνης με ανοσολογική μέθοδο (ELISA) και
• Λειτουργική δοκιμασία της ικανότητας των αντισωμάτων για ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων.

Ο έλεγχος αντισωμάτων για ΗΙΤ παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία για τη διάγνωση του συνδρόμου VIPIT.

Η λειτουργική δοκιμασία δεν είναι αναγκαίο να γίνεται σε όλες τις περιπτώσεις, προκειμένου να ληφθούν θεραπευτικές αποφάσεις. Σημειώνεται ότι, όταν κριθεί απαραίτητη, διενεργείται μόνο στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο.

Θεραπευτική αντιμετώπιση της επιπλοκής VIPIT

Η θεραπεία των ασθενών με πιθανή ή επιβεβαιωμένη VIPIT είναι παρόμοια με τη θεραπεία του συνδρόμου ΗΙΤ και περιλαμβάνει:

• Αποφυγή χορήγησης οποιασδήποτε μορφής ηπαρίνης (κλασσικής ή χαμηλού μοριακού βάρους) και χορήγηση εναλλακτικής αντιπηκτικής αγωγής σε θεραπευτική δόση, παρεντερικά (Fondaparinux/Arixtra®) ή από του στόματος (DOACs: rivaroxaban/Xarelto®, apixaban/Eliquis®, ή dabigatran etexilate/Pradaxa®). Επισημαίνεται ότι απαγορεύεται η χορήγηση ηπαρίνης για οποιοδήποτε λόγο πχ ηπαρινισμός φλεβοκαθετήρων
• Αποφυγή μετάγγισης αιμοπεταλίων, εκτός αν υπάρχει απειλητική για τη ζωή αιμορραγία
• Xορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης (IVIG) σε δόση 1g/kg ΣΒ/ημέρα για 2 ημέρες
• Xορήγηση στεροειδών (Δεξαμεθαζόνη 40mg/ημέρα για τέσσερις ημέρες)
• Θεραπευτική πλασμαφαίρεση μπορεί να απαιτηθεί σε πολύ σοβαρές και/ή ανθεκτικές καταστάσεις. Στις περιπτώσεις αυτές συστήνεται επικοινωνία με αιματολόγο.
• Χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων δεν συνιστάται με βάση την μέχρι τώρα υπάρχουσα εμπειρία
• Αποφυγή χορήγησης αγωνιστών της θρομβοποιητίνης (Romiplostin, Eltrombopag)

H επικοινωνία του θεράποντος με αιματολόγο μπορεί να απαιτηθεί σε περιπτώσεις που υπάρχουν διλήμματα διαφορικής διάγνωσης μεταξύ του συνδρόμου VIPIT και άλλων συνδρόμων που συνδυάζουν θρομβοπενία και θρόμβωση (ΔΕΠ, Θρομβωτική Μικροαγγειοπάθεια, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο).

Αξίζει να σημειωθεί ότι η Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία επισημαίνει πως οι ανωτέρω συστάσεις θα επικαιροποιούνται και θα αναρτώνται στην ιστοσελίδα εφόσον υπάρχουν νεότερα δεδομένα.

Ενημέρωση θεραπόντων ιατρών

Οι θεράποντες ιατροί, οι οποίοι αντιμετωπίζουν ασθενείς με πιθανό ή επιβεβαιωμένο VIPIT και χρειάζονται συμβουλευτική υποστήριξη, μπορούν να επικοινωνούν με εξειδικευμένους αιματολόγους μέσω της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας στις ηλεκτρονικές διευθύνσεις: info@eae.gr και info.haema@eae.gr.

Δήλωση-γνωστοποίηση περιστατικών

Είναι πολύ σημαντικό να δηλώνονται όλες οι περιπτώσεις θρομβοπενίας, θρομβώσεων και συνδρόμου VIPIT, ιδιαίτερα δε αυτές που σημειώθηκαν εντός 28 ημερών από τον εμβολιασμό. Η δήλωση γίνεται μέσω της ηλεκτρονικής εφαρμογής για την απευθείας αναφορά ανεπιθύμητων ενεργειών του ΕΟΦ, στην ηλεκτρονική εφαρμογή «Κίτρινη Κάρτα». Επίσης, συστήνεται να αποστέλλεται ενημέρωση και στη Γραμματεία της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας στις ίδιες ηλεκτρονικές διευθύνσεις που αναφέρθηκαν ανωτέρω: info@eae.gr. και info.haema@eae.gr