Ρουμπίνη Ζακοπούλου: Ο καρκίνος του νεφρού είναι χρόνια και όχι ανίατη νόσος

Με αφορμή την Παγκόσμια Ημέρα για τον καρκίνο του νεφρού, η Παθολόγος-Ογκολόγος Ρουμπίνη Ζακοπούλου εξηγεί γιατί η νόσος δεν θεωρείται πλέον ανίατη, ποια είναι τα βασικά συμπτώματα, ποιες θεραπευτικές επιλογές έχουν οι ασθενείς στην Ελλάδα και ποια είναι η σημασία της πρόληψης και της έγκαιρης διάγνωσης

Ο καρκίνος του νεφρού είναι μια ύπουλη και σοβαρή νόσος που επηρεάζει χιλιάδες ανθρώπους σε όλο τον κόσμο. Στην Ελλάδα, περισσότεροι από 1.900 ασθενείς διαγιγνώσκονται κάθε χρόνο, με τη συχνή απουσία συμπτωμάτων στα αρχικά στάδια να καθιστά τη νόσο ιδιαίτερα επικίνδυνη.

Η έγκαιρη διάγνωση μέσω εξειδικευμένων εξετάσεων και η πρόοδος στις θεραπευτικές επιλογές έχουν συμβάλει καθοριστικά στη βελτίωση της πρόγνωσης και της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Με αφορμή τον Ιούνιο, μήνα ευαισθητοποίησης για τον καρκίνο του νεφρού, και ειδικότερα την 19η Ιουνίου, Παγκόσμια Ημέρα αφιερωμένη στη νόσο, η Παθολόγος-Ογκολόγος Ρουμπίνη Ζακοπούλου απαντά στις ερωτήσεις μας για την πρόληψη, την πρώιμη διάγνωση και τις καινοτόμες θεραπευτικές προσεγγίσεις που αλλάζουν τα δεδομένα στη διαχείριση της νόσου.

Τι είναι ο καρκίνος του νεφρού και πόσο συχνά εμφανίζεται

O καρκίνος του νεφρού είναι ο τρίτος συχνότερος καρκίνος του ουροποιητικού και στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων πρόκειται για σποραδικό δηλαδή μη κληρονομικό καρκίνο. Αποτελεί το 3% των κακοήθων νεοπλασμάτων που εμφανίζονται στα ενήλικα άτομα.

Ποιοι παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του νεφρού;

Το κάπνισμα, η παχυσαρκία και η αρτηριακή υπέρταση αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του νεφρού, ενώ περίπου 2-3% του συνόλου των ασθενών είναι περιστατικά κληρονομικού καρκίνου σχετιζόμενα με μεταλλάξεις σε κυρίαρχα αυτοσωμικά γονίδια, με πιο συχνό το γονίδιο VHL που σχετίζεται με το γενετικό σύνδρομο Von Hippel Lindau.

Ποια συμπτώματα μπορεί να οδηγήσουν σε υποψία καρκίνου του νεφρού;

Οι περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου του νεφρού εμφανίζονται στην πέμπτη και έκτη δεκαετία της ζωής. Ο καρκίνος του νεφρού μπορεί να είναι ασυμπτωματικός ή να εμφανιστεί με ποικιλία συμπτωμάτων. Τα τελευταία χρόνια όλο και συχνότερα ανακαλύπτονται τυχαία περιπτώσεις καρκίνου του νεφρού, λόγω της ευρείας χρήσης των υπερήχων και της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας. Το 25-40% των όγκων ανευρίσκονται τυχαία.

• Αρκετά συχνά (σε ποσοστό 40-60%) διαπιστώνεται αίμα στα ούρα, είτε ως μακροσκοπική αιματουρία (κόκκινα ούρα) ή μικροσκοπική αιματουρία (ερυθρά αιμοσφαίρια σε γενική ούρων).
• Πόνος στην οσφύ ή ψηλαφητή μάζα παρατηρούνται μόνο στο 10-15% των περιπτώσεων.
• Στο 1/3 των περιπτώσεων ως πρώτη εκδήλωση παρατηρούνται συμπτώματα όπως  δύσπνοια, βήχας, απώλεια βάρους και διάχυτα οστικά άλγη και εμφανίζονται κυρίως σε περίπτωση μεταστατικής νόσου.

Ποιες είναι οι διαθέσιμες θεραπείες για τους ασθενείς με καρκίνο του νεφρού;

Στα αρχικά στάδια της νόσου η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική εξαίρεση. Ωστόσο, η θεραπευτική στρατηγική που θα ακολουθηθεί σε κάθε ασθενή είναι εξατομικευμένη και εξαρτάται από διάφορους παράγοντες που έχουν σχέση με το στάδιο της νόσου, την ηλικία και τη γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασθενούς.

Ο καρκίνος του νεφρού αποτελεί παράδειγμα επιτυχίας των νέων στοχευμένων θεραπειών και της σύγχρονης ανοσοθεραπείας, καθώς ασθενείς ακόμα και σε προχωρημένο στάδιο της νόσου έχουν πληθώρα θεραπευτικών επιλογών με εξαιρετικά αποτελέσματα που μπορούν να προσφέρουν σημαντικό όφελος επιβίωσης, παράταση του διαστήματος ελεύθερης νόσου και κυρίως ποιότητας ζωής.

Η πενταετής επιβίωση για την εντοπισμένη νόσο έχει αυξηθεί από 88.4% (μεταξύ 1992- 2005) σε 92,6% (μεταξύ 2014-2020) ενώ για την προχωρημένη νόσο από 7,3% (μεταξύ 1992-2000) σε 18% (μεταξύ 2007-2020).

Οι πιο σημαντικοί παράγοντες οι οποίοι καθορίζουν την πενταετή επιβίωση είναι το στάδιο της νόσου, ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου, η τοπική έκταση του όγκου, και η παρουσία μεταστάσεων κατά τη διάγνωση. Συνήθεις θέσεις εντόπισης των μεταστάσεων του νεφροκυτταρικού καρκινώματος είναι οι πνεύμονες, τα οστά, το ήπαρ και  οι λεμφαδένες.

Στα πρώιμα στάδια του νεφροκυτταρικού καρκίνου, θεραπεία εκλογής είναι η ριζική νεφρεκτομή. Στην προχωρημένη νόσο (ανεγχείρητη και μεταστατική) οι εντυπωσιακές εξελίξεις στο χώρο της μοριακής βιολογίας του καρκίνου, την τελευταία δεκαετία, οδήγησαν στην κατανόηση της σημασίας της αγγειογένεσης και άλλων μοριακών μονοπατιών στην εξέλιξη του καρκίνου του νεφρού, με αποτέλεσμα την είσοδο στην κλινική πράξη μιας σειράς στοχευτικών παραγόντων που αναστέλλουν αυτά τα μοριακά μονοπάτια, όπως οι αναστολείς τυροσινικής κινάσης του υποδοχέα του ενδοθηλιακού αγγειακού αυξητικού παράγοντα (VEGFR-TKIs) sunitinib, pazopanib, axitinib και tivozanib, και οι αναστολείς του μονοπατιού του mTOR everolimus.

Παράλληλα  εξελίχθηκε το προγνωστικό σύστημα κατηγοριοποίησης της νόσου σε υψηλού, ενδιαμέσου και χαμηλού κινδύνου, λαμβάνοντας υπόψη παραμέτρους όπως τη γενική κατάσταση ικανότητας του ασθενή (Karnofsky Performance Status) το χρόνο που μεσολάβησε από την πρώτη διάγνωση μέχρι την έναρξη συστηματικής  θεραπείας, καθώς και τα επίπεδα ασβεστίου, αιμοσφαρίνης, αιμοπεταλίων και ουδετερόφιλων λευκών αιμοσφαιρίων. Ακόμη πιο πρόσφατα, η επαναστατική είσοδος της ανοσοθεραπείας σε διάφορες μορφές καρκίνου, με τη μορφή των αναστολέων σημείων ελέγχου (Immune checkpoint Inhibitors), βρήκε την εφαρμογή της και στον καρκίνο του νεφρού.

Εκτός από την ανοσοθεραπεία εξελίχθηκαν και  νεότεροι μοριακοί αναστολείς, που στοχεύουν μια σειρά από μοριακά μονοπάτια  εμπλεκόμενα στην  νεοπλασματική εξαλλαγή του καρκίνου του νεφρού, με σημαντικότερο εκπρόσωπο το cabozantinib. To Cabozantinib αποτελεί έναν  μοριακό αναστολέα πολλαπλών τυροσινικών κινασών, που στοχεύει εκτός από το μονοπάτι VEGF και άλλα μονοπάτια, όπως ΜΕΤ και AXL ,   προσφέροντας αποδεδειγμένη κλινική δραστικότητα σε όλες τις κλινικές μελέτες έγκρισης του.

Μετά  τα αποτελέσματα των πιο πρόσφατων τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών, η αρχική συστηματική θεραπεία των ασθενών με νεφροκυτταρικό καρκίνο περιλαμβάνει συνδυασμούς, είτε διπλής ανοσοθεραπείας είτε  αναστολέων  τυροσινικών κινασών με την ανοσοθεραπεία.

Η επιλογή της θεραπείας στην υποτροπή εξαρτάται από τη θεραπεία που έλαβε ο ασθενής στην πρώτη γραμμή. Αν αρχικά αντιμετωπίστηκε με ανοσοθεραπεία, στη δεύτερη γραμμή μπορούμε να συνεχίσουμε με anti-VEGFR παράγοντα ή anti-VEGF + mTOR.

Ποιες είναι οι βασικές συμβουλές σας για την πρόληψη και την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του νεφρού;

Ο καρκίνος του νεφρού είναι συχνά ασυμπτωματικός στα αρχικά του στάδια.  Παρόλα αυτά, η αποφυγή καπνίσματος, η διατήρηση υγιούς βάρους, η τακτική άσκηση και η σωστή ρύθμιση της αρτηριακής μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισής του. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε άτομα με οικογενειακό ιστορικό ή γενετική προδιάθεση. Σε αυτόν τον πληθυσμό η έγκαιρη διάγνωση μπορεί να επιτευχθεί με τακτικούς ελέγχους, όπως υπερηχογράφημα ή αξονική/μαγνητική κοιλίας. Συμπτώματα όπως αίμα στα ούρα, πόνος στη μέση ή ανεξήγητη απώλεια βάρους δεν πρέπει να αγνοούνται.

Τι θα προτείνατε σε άτομα με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του νεφρού και πότε είναι σκόπιμο να γίνει γενετικός έλεγχος;

Άτομα με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του νεφρού πρέπει να αξιολογούνται για πιθανή κληρονομική προδιάθεση και να παραπέμπονται για γενετική συμβουλευτική, ιδιαίτερα αν υπάρχουν πολλαπλά περιστατικά στην οικογένεια, διάγνωση σε νεαρή ηλικία ή αμφοτερόπλευροι όγκοι. Ο γενετικός έλεγχος συστήνεται όταν υπάρχει υποψία για σύνδρομα όπως Von Hippel–Lindau, HLRCC, ή Birt–Hogg–Dubé, με στόχο την πρόληψη ή την πρώιμη διάγνωση. Σε ύποπτα ή θετικά άτομα, ο έλεγχος ξεκινά από την ηλικία των 18–20 ετών ή νωρίτερα, και περιλαμβάνει τακτικές απεικονιστικές εξετάσεις και νεφρολογική παρακολούθηση.

Ποια είναι η αξία της διεπιστημονικής προσέγγισης στη φροντίδα των ασθενών με καρκίνο του νεφρού;

Όπως συμβαίνει στην πλειοψηφία των νεοπλασμάτων, είναι ζωτικής σημασίας για την αντιμετώπιση της νόσου, να υπάρχει συνεργασία μεταξύ των διαφόρων ειδικοτήτων για την καλύτερη δυνατή αντιμετώπιση του ασθενούς. Θα πρέπει να αναπτύσσεται από κοινού μια στρατηγική με όλες τις εμπλεκόμενες ειδικότητες (π.χ. Ουρολόγος, Ογκολόγος, Ακτινολόγος, Ακτινοθεραπευτής κ.α.) που μπορεί να κάνει τη διαφορά στην συνολική επιβίωση του ασθενούς και στην διατήρηση της ποιότητας ζωής του.

Έχουν οι Έλληνες ασθενείς πρόσβαση σε καινοτόμες θεραπείες για τον καρκίνο του νεφρού;

Οι Έλληνες ασθενείς με τοπικό ή προχωρημένο καρκίνο νεφρού έχουν πρόσβαση σε όλες τις σύγχρονες θεραπείες, με πλήθος επιλογών διαθέσιμων και καλυπτόμενων, σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες και τον οικονομικό σχεδιασμό της ελληνικής φαρμακευτικής πολιτικής. Παράλληλα, πολλά κέντρα στην Ελλάδα που εξατομικεύονται στην αντιμετώπιση νεφροκυτταρικού καρκινώματος συμμετέχουν σε διεθνείς πολυκεντρικές μελέτες, παρέχοντας τη δυνατότητα στους ασθενείς να αποκτούν πρόσβαση σε νεότερες θεραπείες.

Με αφορμή την Παγκόσμια Ημέρα για τον καρκίνο του νεφρού, ποιο είναι το μήνυμά σας προς τους Έλληνες ασθενείς;

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι πρέπει να ενθαρρύνεται, από τους γιατρούς αλλά και από τους συλλόγους ασθενών, η συμμετοχή ασθενών σε κλινικές μελέτες με καινοτόμα φάρμακα ώστε να έχουν τη βέλτιστη δυνατή αντιμετώπιση σε όλα τα στάδια της νόσου. Όλη αυτή η τεράστια πρόοδος που έχει πραγματοποιηθεί στον καρκίνο του νεφρού (αλλά και σε άλλα νεοπλάσματα) οφείλεται στην μεγάλη, παγκόσμια ερευνητική προσπάθεια και στην συνεργασία των εμπλεκόμενων ειδικοτήτων μέσω των κλινικών μελετών.

Μπορούμε πλέον να πούμε πως ο καρκίνος του νεφρού είναι δυνητικά ιάσιμη νόσος και σε αρκετές περιπτώσεις η σωστή θεραπεία και ιατρική φροντίδα μπορούν να μετατρέψουν μια άλλοτε ανίατη νόσο σε «χρόνια».